| Груз: | |
| Масса, кг | |
| L x B x H, мм | |
| Координаты ЦМ | |
| Имеющиеся опоры, их размеры и размещение на грузе: | |
| Особые свойства груза: | |
| Страхование груза: | |
| | |
| Начальный пункт перевозки: | |
| Конечный пункт перевозки: | |
| Наличие подъездных путей в начальном и конечном пунктах перевозки: | |
| Погрузо-разгрузочные работы: | |
|
| Дата начала перевозки: | |
| Срок перевозки: | |
| Рабочие и праздничные дни: | |
| Рабочий день (начало/конец): | |
|
| Контактное лицо заявителя, его средства связи: | |
|
| Отправитель груза: | |
| Ответственное лицо в начальном пункте перевозки, его средства связи: | |
| | |
| Получатель груза: | |
| Ответственное лицо в конечном пункте перевозки, его средства связи: | |
|
| Особые условия договора на перевозку: | |
| Реквизиты заявителя |
| Юридический адрес: | |
| Почтовый адрес: | |
| Банковские реквизиты: | |
| | |
| Подпись | |
| | |
| Приложение: эскиз груза c указанием ЦМ, опор и мест строповки. |
